Phone Kontaktformular Name * Email-Adresse * Telefonnummer * Warum benötigen Sie eine Perücke? Kein Haar Dünnes Haar Gewünschtes Material Echthaar Kunsthaar Mischhaar Haarfarbe Hellblond Mittelblond Dunkelblond Hellbraun Mittelbraun Dunkelbraun Schwarz Rot Weiß Grau Haarlänge kurz mittel lang Haarstruktur glatt gewellt lockig Scheitel Scheitel links Scheitel rechts Mittelscheitel Kopfumfang in cm Krankenkasse Versichertennummer Bekommen Sie eine Chemotherapie? Ja Nein Demnächst Nicht mehr Rezept Rezept vorhanden Bereits Haarausfall Bitte laden Sie ein aktuelles Foto hoch. Ihre Nachricht *